Avasküler Nekroz

KEMİK CANLI BİR DOKUDUR VE CANLILIĞINI SÜRDÜRMESİ İÇİN KEMİĞE GİDEN KAN AKIŞININ DÜZENLİ BİR ŞEKİLDE GERÇEKLEŞMESİ GEREKİR. VÜCUDUMUZDA TÜM ORGANLAR GİBİ KEMİKLER DE KAN DAMARLARI İLE BESLENİR. BU NEDENLE BESLENMESİNİN BOZULMASI DURUMUNDA KEMİĞE AİT DOKU BESLENEMEDİĞİNDEN KAÇINILMAZ BİR ŞEKİLDE ÖLÜR VE AVASKÜLER NEKROZ (OSTEONEKROZ, ASEPTİK NEKROZ VEYA İSKEMİK KEMİK NEKROZU) DENİR. AVASKÜLER NEKROZDAN HERKES ETKİLENEBİLİR, ANCAK BU DURUM EN ÇOK 20 İLE 50 YAŞ ARASINDAKİ KİŞİLERDE GÖRÜLMEKTEDİR. AVASKÜLER NEKROZDAN EN ÇOK ETKİLENEN VÜCUT BÖLGELERİ; KALÇA, DİZ, OMUZ VE EL BİLEĞİDİR.

ERKEN MÜDAHALE, İLERLEYEN SÜREÇLERDE ORTAYA ÇIKABİLECEK BÜYÜK PROBLEMLERİN ENGELLENMESİ ADINA ÖNEMLİDİR. TEDAVİ; HASAR GÖREN BÖLGEYE VE DURUMUN CİDDİYETİNE BAĞLI OLARAK ÖNEMLİ ÖLÇÜDE DEĞİŞİR, TEDAVİDE PLANLAMA, TAMAMEN HASARLANMIŞ ALANIN  GÜNCEL DURUMUNA BAĞLIDIR. ASIL AMAÇ, EKLEM YÜZEYİNDEKİ ÇÖKMEYE ENGEL OLABİLMEKTİR. İLERLEYEN AŞAMALARDA NE YAZIK Kİ CİDDİ KİREÇLENMELER SÖZ KONUSU OLABİLMEKTEDİR. GENÇ İNSANLARDA GÖRÜLME OLASILIĞI GÖRECELİ OLARAK YÜKSEK OLDUĞU İÇİN BİREYİN YAŞAMI OLDUKÇA OLUMSUZ YÖNDE ETKİLENEBİLMEKTEDİR. ÇÖKME OLUŞMADAN GEREKLİ MÜDAHALENİN YAPILMASI DURUMUNDA TEDAVİNİN BAŞARI ORANI ARTMAKTADIR.

AVASKÜLER NEKROZU ERKEN TEŞHİS VE TEDAVİ EDİLDİĞİNDE, İLERLEYEN KEMİK HASARI DURDURULABİLİR VE EKLEM İŞLEVİ GERİ KAZANDIRILABİLİR. AVASKÜLER NEKROZ'UN ERKEN EVRELERİNDE BULGULAR BELİRGİN OLMASA DA, TANI İÇİN DÜZ RADYOGRAFİ EN UYGUN BAŞLANGIÇ GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMASIDIR. MR GÖRÜNTÜLEME EN DUYARLI VE ÖZGÜL GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİDİR.

GÜNÜMÜZDE HER SENE YAKLAŞIK OLARAK 20 BİN CİVARINDA İNSANDA AVASKÜLER NEKROZ OLUŞUMU GÖZLEMLENİR.

AVASKÜLER NEKROZ NEDENLERİNİ ŞU ŞEKİLDE SIRALAMAK MÜMKÜN:

•          TRAVMA VE KIRIK OLUŞUMLARI

•          ALKOL KULLANIMI

•          METABOLİK HASTALIKLAR

•          UZUN SÜRE BOYUNCA KORTİZON KULLANIMI (SON DÖNEMLERDE COVİD ENFEKSİYONU NEDENİYLE KULLANIM)

•          RADYOTERAPİ YA DA KEMOTERAPİ TEDAVİSİ GÖRMEK

•          HIV ENFEKSİYONU

•          DEKOMPRESYON RAHATSIZLIĞI

•          ORAK HÜCRELİ ANEMİ TALASEMİ, MYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR, TROMBOFİLİ

•          PANKREATİT VEYA PANKREAS İNFLAMASYONU

•          GENETİK BİR YATKINLIK OLABİLİR.

•          OLGULARIN % 10-20'LİK BİR KISMINDA HİÇ BİR RİSK FAKTÖRÜ BULUNAMAZ.

BU SEBEPLERİN İÇİNDE ÖZELLİKLE EKLEM VE KEMİK TRAVMALARI İLE KORTİZON KULLANIMI EN ÖN SIRADA GELİR. ALKOL KULLANIMI VE AYRICA KAN DAMARLARINDA MEYDANA GELEN YAĞ BİRİKİMLERİ DE BU DURUMU TETİKLEYEBİLMEKTEDİR.

AVASKÜLER NEKROZ BELİRTİLERİ

AVASKÜLER NEKROZ RAHATSIZLIĞINDAKİ EN BARİZ BELİRTİNİN EKLEM ETRAFINDA ORTAYA ÇIKAN AĞRI OLDUĞUNU İFADE EDEBİLİRİZ. İLERİ AŞAMALARDA, DİNLENME HALİNDEYKEN BİLE AĞRI HİSSEDİLİR HALE GELİR. BU SÜRECİN SONUNDA KİŞİDE HAREKET KISITLILIĞI SORUNU BAŞ GÖSTERİR. DAHA SONRAKİ DÖNEMDE İSE EKLEM HAREKETLERİNDE KISITLANMA GÖZLEMLENİR. AVASKÜLER NEKROZUN DİĞER BELİRTİLERİ ŞU ŞEKİLDEDİR:

•          AĞRIDAN DOLAYI HAREKET ARALIĞINDA SINIRLAMA

•          EKLEM ÇEVRE BÖLGESİNE DOĞRU YAYILAN AĞRILAR

•          EKLEM BÖLGESİNDE AĞRI

•          KEMİK YA DA EKLEM ÇÖKMEYE BAŞLADIKÇA YOĞUNLAŞAN EKLEM AĞRILARI

EN SIK FEMUR BAŞI AVASKÜLER NEKROZU, 20-40 YAŞ ARASI GENÇ ERİŞKİNLERDE ÇOK CİDDİ BİR SAĞLIK SORUNU OLARAK KARŞIMIZA ÇIKMAKTADIR. ÇOĞUNLUKLA AKTİF VE ÜRETKEN ÇAĞDAKİ BİREYLERDE ORTAYA ÇIKAN BU HASTALIK KİŞİNİN YAŞAMINI OLUMSUZ ETKİLEMENİN YANINDA, TOPLUMA DA AĞIR BİR YÜK GETİRMEKTEDİR. HASTALIĞIN ERKEN DÖNEMLERİNDE YAPILACAK GİRİŞİMLER İLE KALÇA EKLEMİNİN KORUNMASI BÜYÜK ÖNEM TAŞIMAKTADIR. FEMUR BAŞINDA ÇÖKME MEYDANA GELMEDEN ÖNCE YAPILACAK İLAÇ VE KALÇA KORUYUCU CERRAHİ TEDAVİLERİN BAŞARISI % 60-80 ARASINDA DEĞİŞMEKTEDİR.

FEMUR BAŞI OSTEONEKROZU GİDEREK ŞİDDETLENEN EVRELERDEN GEÇER. HASTALIK İLK OLARAK DERİN VE ZONKLAYICI BİR KASIK AĞRISI İLE BAŞLAR, AĞRI GİDEREK ŞİDDETLENİR. ÖNCE İÇ ROTASYON HAREKETİ KISITLANIR. GİDEREK AĞRI ARTAR, BAZEN TAKILMA GİBİ MEKANİK YAKINMALAR ORTAYA ÇIKAR. SON EVREDE ARTIK KISALIK, KONTRAKTÜR GİBİ ARTROZ VE ÇÖKMEYE AİT BULGULAR KENDİNİ GÖSTERİR.

TANIDA EN ÇOK KULLANILAN YÖNTEMLER DİREKT GRAFİLER VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMEDİR (MRG).

KALÇA EKLEMİNDE YAPILAN KORUYUCU CERRAHİLERİN AMACI, FEMUR BAŞINDA ÇÖKME OLMADAN ÖNCE HASTALIĞIN İLERLEMESİNİ DURDURMAKTIR.

AVASKÜLER NEKROZU TEDAVİSİ NELERDİR?

AVASKÜLER NEKROZU TEDAVİSİNİN TEMEL AMACI; BU DURUMDAN OLUMSUZ YÖNDE ETKİLENEN EKLEMİN TEMEL İŞLEVİNİ YENİDEN KAZANABİLMESİ VE ELBETTE KEMİK ÇÖKÜŞÜNÜ DURDURMAKTIR. KEMİK VEYA EKLEMİN DAHA FAZLA HASAR GÖRMESİNİ ENGELLEMEKTİR. YAŞ, GENEL SAĞLIK VE TIBBİ GEÇMİŞ, ETKİLENEN KEMİĞİN YERİ, HASARIN MİKTARI VE HASTALIĞIN ALTINDA YATAN NEDENE DAYALI OLARAK BELİRLENİR.

 AVASKÜLER NEKROZ TEDAVİSİ İÇİN, CERRAHİ VE CERRAHİ OLMAYAN TEDAVİLER BULUNUR:

ERKEN DÖNEMLERDE OLUŞAN AĞRILAR GENELLİKLE İLAÇ TEDAVİLERİYLE ÇÖZÜME KAVUŞTURULUR.

EN ÇOK ÇALIŞMA YAPILMIŞ OLAN İLAÇ BİSFOSFONATLARDIR. OSTEOKLAST AKTİVİTESİNİ SINIRLAYARAK ETKİ ETTİKLERİ DÜŞÜNÜLEN BU İLAÇLARIN EVRE 1 VE 2 EKLEMLERDE HİÇ TEDAVİ ETMEMEYE GÖRE DAHA İYİ OLDUĞUNU VE ÇÖKMEYİ ANLAMLI DERECEDE AZALTTIĞINI GÖSTERMİŞLERDİR.

PROSTASİKLİN ANALOGU OLAN İLOPROST, VASKÜLER OKLUZYON VE AĞRILI KEMİK İLİĞİ ÖDEMİNİN TEDAVİSİNDE KULLANILAN BİR İLAÇT ÖDEM VE AĞRIYI AZALTTIĞI RAPOR EDİLMİŞTİR.

STATİNLER KEMİK İLİĞİNDEKİ YAĞ HÜCRELERİNİN BÜYÜKLÜĞÜNÜ AZALTIP İNTRA-OSSEOZ BASINCI AZALTARAK ETKİ ETTİKLERİ DÜŞÜNÜLMEKTEDİR.

 KEMİK İYİLEŞTİĞİ ZAMAN EKLEM HAREKETLİLİĞİNİ SÜRDÜRMEK ADINA FİZİK TEDAVİ DESTEĞİ ÖN PLANA ÇIKABİLİR.

HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ,EKSTRA-KORPOREAL ŞOK DALGA TEDAVİSİ,DARBELİ ELEKTROMANYETİK ALAN TEDAVİSİ DENENEBİLİR.

EKLEMDE OLUŞAN AĞRI İLAÇ TEDAVİSİNE VE FİZİK TEDAVİ YÖNTEMLERİNE RAĞMEN DÜZELMİYORSA CERRAHİ YÖNTEME BAŞVURULUR.

AŞAMA 1 VE AŞAMA 2 OLARAK İFADE EDİLEN ERKEN DÖNEMLERDE KISMİ CERRAHİ İŞLEM UYGULANIR ANCAK 3. VE 4. AŞAMALARDA GENELLİKLE PROTEZ AMELİYATINA BAŞVURULUR

EKLEMİNİ KORUYUCU CERRAHİLER

CORE DEKOMPRESYON EVRE 1-2 LEZYONLARDA EN SIK UYGULANAN YÖNTEMDİR. EVRE 3 LEZYONLARDA GENELLİKLE KEMİK GREFTLEMESİ DE EKLENMESİ ÖNERİLİR. SADECE DEKOMPRESYON YAPILABİLECEĞİ GİBİ, BERABERİNDE KANSELLÖZ KEMİK GREFTİ, ÇEŞİTLİ BÜYÜME FAKTÖRLERİ HATTA TANTALUM İMPLANTLAR DA KULLANILABİLİR. EVRE 1 LEZYONLARDA % 79 BAŞARI SAĞLANIRKEN BU ORAN EVRE 3 LEZYONLARDA % 50'YE KADAR DÜŞMEKTEDİR. (13).

DAMARSIZ KEMİK GREFTLEMESİEVRE 3 OSTEONEKROZLARDA ENDİKEDİR. NEKROTİK BÖLGEYE ULAŞILARAK GREFTLEME YAPILIR. BU SIRADA ÇEŞİTLİ BÜYÜME FAKTÖRLERİ VE OSTEOİNDÜKTİF MADDELER (ÖR. BMP) DE KEMİK GREFTİNE KARIŞTIRILABİLİR.

DAMARLI KEMİK GREFTLEMESİEVRE 3 LEZYONLARDA, DAMARLI KEMİK GREFTLEMESİ ŞEKLİNDE UYGULANIR. YÜKSEK MORBİDİTESİ, MİKRO CERRAHİ DENEYİMİ GEREKTİRMESİ NEDENİYLE ÇOK YAYGIN KULLANIM ALANI BULAMAMIŞTIR.

EKLEM ÇEVRESİ OSTEOTOMİLER

EKLEME YAPILAN OSTEOTOMİLER İLE, NEKROTİK BÖLGENİN YÜK TAŞIYAN BÖLGEDEN UZAKLAŞTIRILMASI PRENSİBİNE DAYANIR. SONRAKİ ARTROPLASTİ İÇİN TEKNİK SORUNLARA YOL AÇMASI VE YÜKSEK MORBİDİTESİ İŞLEMİN DEZAVANTAJLARIDIR.

TOTAL KALÇA PROTEZİ AMELİYATI:

 AVASKÜLER NEKROZ, İLERİ AŞAMALARA (AŞAMA 3 VE AŞAMA 4) ULAŞTIĞINDA, ÇOĞU DURUMDA TERCİH EDİLEN TEDAVİ TAM KALÇA PROTEZİ AMELİYATIDIR. TOTAL KALÇA PROTEZİ AMELİYATININ AMACI, KALÇA EKLEMİNİN HASAR GÖRMÜŞ KISIMLARINI DEĞİŞTİRMEK VE KALÇA AĞRISINI ORTADAN KALDIRMAKTIR. TAM KALÇA PROTEZİ AMELİYATINDA, HASARLI KEMİK VE KIKIRDAK ÇIKARILIR VE PROTEZ BİLEŞENLERLE DEĞİŞTİRİLİR. TAM KALÇA PROTEZİ AMELİYATI; GELİŞEN TEKNOLOJİ SAYESİNDE, YAŞAM KALİTESİNİN İYİLEŞTİRİLMESİ İÇİN GÜVENİLİR SONUÇLAR SAĞLAYAN BİR TEDAVİ HALİNE GELMİŞTİR.

SONUÇ

EKLEM  ÇÖKMEDEN ÖNCE YAPILACAK EN SEÇKİN TEDAVİ DEKOMPRESYONDUR. ÇÖKME MEYDANA GELDİKTEN SONRA İLERİ YAŞTAKİ HASTALARDA PROTEZ VEYA YÜZEY DEĞİŞİM ARTROPLASTİLERİ İYİ BİRER SEÇENEKTİR. İKİ MİLİMETRENİN ÜZERİNDEKİ ÇÖKMELERDE VEYA NEKROTİK BÖLGE EKLEMİN %70'İNDEN FAZLASINI İLGİLENDİRİYORSA ARTROPLASTİ DAHA UYGUN BİR SEÇENEK OLACAKTIR.